Czym jest previable PPROM i jakie niesie ryzyko?
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych przed 37. tygodniem ciąży, określane jako preterm prelabor rupture of membranes (PPROM), występuje w około 3% przypadków, najczęściej między 24. a 36. tygodniem ciąży. Szczególnie problematyczne są przypadki PPROM na granicy przeżywalności płodu (previable PPROM), definiowane jako pęknięcie błon między 200/7 a 256/7 tygodniem ciąży, które stanowią 0,5-1% wszystkich przypadków. Około połowa tych ciąż kończy się poronieniem w pierwszym tygodniu, a większość pozostałych ulega terminacji w pierwszym miesiącu. W procesie tym wzrasta częstość powikłań, takich jak wewnątrzmaciczna utrata płodu, oddzielenie łożyska, zapalenie endometrium, zapalenie błon płodowych, sepsa matczyna, krwawienie i zatrzymanie łożyska. Klinicyści stają przed trudnym zadaniem indywidualnego wyjaśnienia ryzyka rodzinom w okresie wysokiej wrażliwości emocjonalnej oraz przedstawienia opcji zakończenia ciąży lub wyczekiwania. Brakuje jednak specyficznych markerów lub testów stosowanych podczas postępowania lub okresu oczekiwania.
Przeprowadzono liczne badania biomarkerów dla tego stanu. Underhill i współpracownicy wykazali wyższe stężenie biglikanu w surowicy oraz zmniejszone stężenie dekoryny i SHBG u bezobjawowych pacjentek, u których następnie wystąpił PPROM. Biklikan i dekoryna kompensują się transkrypcyjnie podczas dojrzewania błon zarodkowych, jednak ta aktywność kompensacyjna zmniejsza się w obecności stanu zapalnego. Dysregulacja dekoryny w błonach płodowych w drugim trymestrze jest powiązana z przedwczesnym porodem, przy czym biklikan i dekoryna są zaangażowane w jego patogenezę. Z kolei Mennella i współpracownicy wykazali, że stężenia dekoryny i biglikanu w surowicy pozostają stabilne podczas prawidłowej ciąży i nie służą jako wczesne wskaźniki przedwczesnego porodu.
W niedawnym badaniu liczne markery zapalne, w tym stosunek neutrofili do limfocytów, płytek do limfocytów, monocytów do limfocytów, systemowy wskaźnik zapalenia immunologicznego, systemowy wskaźnik odpowiedzi zapalnej, wartość zapalenia immunologicznego ogólnego, niedojrzałe granulocyty oraz wielowskaźniki zapalne (MII-1, MII-2 i MII-3), były wykorzystywane do przewidywania okresu latencji u pacjentek z PPROM. Tylko MII-1, MII-2 i MII-3 konsekwentnie przewidywały poród w ciągu 72 godzin.
Inne badanie retrospektywne kohortowe 168 ciężarnych z PPROM oceniało interleukiny (IL-6 i IL-8) w płynie owodniowym pobranym podczas amniocentezy. Próbki osocza uzyskano podczas amniocentezy i porównano poziomy białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy z biomarkerami osocza. Przeanalizowano również białko wiążące lipopolisacharyd, pentraksyna 3, rezystyna i białko wiążące insulinopodobny czynnik wzrostu (IGFBP-3). Wykazano, że białko wiążące lipopolisacharyd i IGFBP-3 w osoczu matki mogą służyć jako potencjalne biomarkery do nieinwazyjnego wykrywania zakażenia wewnątrzowodniowego u kobiet z PPROM, z dokładnością porównywalną do poziomów CRP w surowicy. Jednak nie zidentyfikowano nowych biomarkerów opartych na osoczu, które uzupełniałyby poziomy CRP w surowicy (prototypowy znak zapalenia lub zakażenia) dla miar wyników ocenianych w ich badaniu.
W innym badaniu poziomy IL-22 we krwi matki były wyraźnie podwyższone u osób z PPROM w 24. tygodniu w porównaniu ze zdrowymi ciężarnymi z nienaruszonym błonami. Zasugerowano, że IL-22 może służyć jako istotny biomarker procesów zapalnych w PPROM. Obniżone poziomy wolnej podjednostki beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w pierwszym trymestrze zidentyfikowano jako czynniki ryzyka porodów przed 37. tygodniem ciąży, PPROM i spontanicznego przedwczesnego porodu przed 35. tygodniem ciąży. Chociaż kilka wskaźników biochemicznych było skorelowanych z wynikami przedwczesnego porodu, ich indywidualne i łączne skuteczności predykcyjne w przewidywaniu takich zdarzeń uznano za nieadekwatne.
W retrospektywnej ocenie 149 kobiet z PPROM w wieku ciążowym od 20 tygodni 0 dni do 36 tygodni 6 dni, wskaźnik delta neutrofili (DNI) był doskonałym wczesnym wskaźnikiem histologicznego zapalenia błon płodowych. Wartość DNI w surowicy uzyskano za pomocą automatycznego analizatora komórek, który jest urządzeniem hematologicznym opartym na cytometrii przepływowej, wykorzystującym 2 różne metodologie liczenia białych krwinek: kanał mieloperoksydazy i kanał lobularności/gęstości jądrowej. Stworzono równanie predykcyjne dla histologicznego zapalenia błon płodowych na podstawie kombinacji poziomu CRP, liczby limfocytów i DNI, które wykazało większą dokładność niż indywidualne zastosowanie każdego elementu.
Niedawne badanie analizowało korelację między poziomami D-dimeru (DD), odstępem od diagnozy PPROM do porodu i wynikami niemowląt. Do badania włączono osiem pacjentek z PPROM w 24 i 36 tygodniu ciąży. Rutynowe badania krwi i markery koagulacji, w tym poziomy D-dimeru, oceniano co dwa dni przez okres 2 tygodni. Pacjentki podzielono na 2 podgrupy według wystąpienia porodu w ciągu 7 dni od diagnozy PPROM. Podwyższone poziomy DD podczas trzeciej obserwacji były związane ze skróconym czasem do porodu (P = 0,021). Stwierdzono, że monitorowanie poziomów DD może pomóc w podejmowaniu decyzji klinicznych dotyczących postępowania w przypadku PPROM, w tym planowania opieki nad noworodkiem i terminów leczenia. Zgodnie z tym przeprowadzono badania na tej szczególnej grupie pacjentów.
Jak zaplanowano badanie i jakie kryteria zostały przyjęte?
Nie ma konsensusu co do markera, który byłby łatwo dostępny, opłacalny i możliwy do zastosowania w przewidywaniu ryzyka zapalenia błon płodowych lub ciężkości PPROM. CRP pozostaje jednym z najważniejszych testów klinicznych, które były porównywane i okazały się skuteczne w poprzednich badaniach.
W związku z tym zbadano poziomy markerów zapalnych w PPROM, które są obecnie oceniane za pomocą rutynowych testów wykonywanych w klinice. Do badania włączono stosunek CRP do albuminy (CAR), stosunek fibrynogenu (Fib) do albuminy (FAR), CRP, albuminy (ALB) i liczbę białych krwinek (WBC). Albumina funkcjonuje jako ujemny reaktant ostrej fazy. Badania wskazują, że poziomy CRP i fibrynogenu są szybko podwyższone w odpowiedzi na ostre uszkodzenie tkanek. Stosunki testów, w tym CRP, ALB i Fib, są wykorzystywane w literaturze jako czynniki prognostyczne i predykcyjne w okolicznościach trombogennych, takich jak zapalenie, choroby immunologiczne (np. choroba Behçeta) i zawał mięśnia sercowego. CAR był lepszy niż indywidualna ocena każdego testu. FAR był stosowany w zapalnych stanach zakrzepowych, w tym w stanie przedrzucawkowym, nawracających poronieniach i chorobie wieńcowej.
Nasz szpital, ośrodek trzeciego stopnia referencyjności, ma największą liczbę pacjentów wśród szpitali publicznych w naszym regionie, specjalizując się w obserwacji i leczeniu przedwczesnych porodów i ciąż wysokiego ryzyka. Celem badania była analiza markerów zapalnych, takich jak stosunki CRP/ALB i Fib/ALB, u ciężarnych, które odwiedziły klinikę położniczą szpitala i zdiagnozowano u nich previable PPROM na granicy przeżywalności płodu, oraz porównanie ich wyników z wynikami zdrowej grupy kontrolnej. Celem było również zbadanie użyteczności tych wyników laboratoryjnych u kobiet, które poroniły lub kontynuowały ciążę i urodziły żywe dzieci.
To retrospektywne badanie przeprowadzono w szpitalu trzeciego stopnia referencyjności, który zapewnia opiekę zarówno pacjentom niskiego, jak i wysokiego ryzyka oraz wykonuje 9000 porodów rocznie, w okresie od grudnia 2021 do grudnia 2023 roku. Do badania włączono pacjentki w wieku 18-45 lat z rozpoznaniem previable PPROM między 16 a 22 tygodniem ciąży pojedynczej z żywym płodem. Wykluczono pacjentki z anomaliami macicy lub płodu, ciążami mnogimi lub historią przewlekłej choroby zapalnej. Z systemu szpitalnego zeskanowano i zarejestrowano skargi położnicze pacjentek w momencie przyjęcia, wiek, wskaźnik masy ciała, tydzień ciąży przy przyjęciu, pomiary ultrasonograficzne płodu oraz rutynowe wartości krwi używane do oceny stanu zapalnego (CRP, ALB i Fib). Zarejestrowano również okresy obserwacji, poronienia i wyniki żywych urodzeń. Grupę kontrolną stanowiły kobiety z ciążami donoszonymi, przyjęte z PPROM, które urodziły swoje dzieci w klinice. Retrospektywnie zbadano rutynowo wymagane wartości laboratoryjne w tym samym tygodniu ciąży (16-22), blisko granicy przeżywalności płodu.
Zgoda komisji etycznej została uzyskana od Komisji Etyki Badań Klinicznych Uniwersytetu Nauk o Zdrowiu w dniu 21 grudnia 2023 r. (numer decyzji: 142). Protokoły badawcze zostały zaprojektowane zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej i zgodnie z lokalnymi wytycznymi dobrej praktyki klinicznej.
Jakie metody pomiarowe zastosowano w ocenie stanu zapalnego?
Zarejestrowano dane laboratoryjne, w tym liczbę białych krwinek (×10/L), ALB (g/dL), Fib (g/L), prokalcytoninę (μg/L) i CRP (mg/L) w momencie przyjęcia. Do uzyskania wyników wykorzystano CAR = CRP (mg/L)/ALB (g/dL) i FAR = Fib (mg/dL)/ALB (g/dL). Wszystkie dane porównano między grupami (pacjenci i kontrola). Pacjentki z previable PPROM zostały sklasyfikowane jako te, które miały poronienie, wymagały terminacji lub urodziły żywe dziecko. Oceniono użyteczność FAR i CAR w przewidywaniu poronienia u pacjentek z previable PPROM.
Wiek ciążowy określono za pomocą albo ostatniej daty miesiączki, albo pomiaru biometrycznego “Crown Rump Length” w pierwszym trymestrze. Potwierdzono również diagnozę previable PPROM za pomocą Actim® PROM (Medix Biochemica), mierząc IGFBP-1 w widocznym zbiorze płynu owodniowego za pomocą sterylnego wziernika. Diagnozę dodatkowo potwierdzono przez obfitą ilość płynu owodniowego obserwowaną podczas badania sterylnym wziernikiem. Podczas tego badania pacjentki, które kaszlą lub stosują manewr Valsalvy, mogą korzystać z procedury. Spontaniczne poronienie definiuje się jako poronienie przed 22. tygodniem ciąży.
Indeks płynu owodniowego oceniano na podstawie pomiarów najgłębszej pojedynczej kieszeni. Zdefiniowano “normalny” płyn owodniowy jako przypadki z pomiarem najgłębszej pojedynczej kieszeni >2 cm, a “oligo/anhydramnios” jako przypadki z pomiarem najgłębszej pojedynczej kieszeni <2 cm. Zgodnie z literaturą, klinika stosowała rutynowe protokoły antybiotykowe w przypadkach previable PPROM, które faworyzowały postępowanie wyczekujące. Kortykosteroidy prenatalne (2 dawki domięśniowego betametazonu 12 mg, w odstępie 24 godzin) podawano ciężarnym powyżej 23 + 0 tygodni ciąży, gdy poród był oczekiwany w ciągu 1 tygodnia. Wskazania położnicze kierowały wykonaniem cięcia cesarskiego.
Przy określaniu wielkości próby, ponieważ nie było informacji literaturowych, błąd typu I przyjęto jako 1%, moc testu przyjęto jako 90%, a wielkość efektu między grupami I i 2 przyjęto jako 0,50 (umiarkowany), z minimum 30 osób w każdej grupie i łącznie 60 osób włączonych do badania. Do wszystkich analiz statystycznych wykorzystano oprogramowanie SPSS (wersja 25.0; IBM Corporation, Armonk, NY). Do ustalenia, czy dane ciągłe wykazywały rozkład normalny, wykorzystano test Shapiro-Wilka. Średnią ± odchylenie standardowe zastosowano dla normalnie rozłożonych danych ciągłych, natomiast medianę (rozstęp międzykwartylowy) zastosowano dla zmiennych o rozkładzie nienormalnym. Zmienne kategoryczne dokumentowano jako wartości liczbowe i procenty. Test U Manna-Whitneya zastosowano dla 2 niezależnych grup bez rozkładu normalnego, ale test t dla prób niezależnych zastosowano, gdy widoczny był rozkład normalny. Analizę krzywej ROC (Receiver Operating Characteristic) wykorzystano w celu określenia odpowiednich wartości odcięcia FAR do przewidywania poronienia z maksymalną czułością i swoistością w previable PPROM. Do zbadania związku między poziomami FAR a czynnikami klinicznymi wykorzystano analizę regresji logistycznej. Potencjalne czynniki ryzyka dla FAR zidentyfikowane za pomocą analizy jednowymiarowej (P < 0,10) zostały włączone do wieloczynnikowej analizy regresji logistycznej. Określono również ilorazy szans i 95% przedział ufności. Istotność statystyczną ustalono na poziomie P < 0,05.
Podzielono łącznie 79 ciężarnych na 2 grupy: zdrowe ciężarne kontrolne (n = 30) i pacjentki ze zdiagnozowanym previable PPROM (n = 49). Porównania między grupami oparte na wieku, liczbie ciąż, liczbie porodów, wieku ciążowym przy przyjęciu i porodzie, wskaźniku masy ciała, indeksie płynu owodniowego oraz wartościach laboratoryjnych, takich jak liczba białych krwinek, CRP, Fib, ALB, FAR i CAR wykazały, że zarówno poziomy CRP (23 mg/dL, P < 0,001), jak i CAR (0,84, P < 0,001) były znacznie wyższe u pacjentek z previable PPROM. Zgodnie z oczekiwaniami, wiek ciążowy przy porodzie i indeks płynu owodniowego były niższe w grupie previable PPROM. Wartość ALB (34,2 g/L) również okazała się znacznie niższa w grupie previable PPROM niż w grupie kontrolnej (P = 0,001). Spośród 49 pacjentek w grupie previable PPROM, 14/49 (28,5%) chciało przerwania ciąży.
Co mówią wyniki dotyczące poronień i żywienia ciążowego?
35/49 (71,4%) preferowało postępowanie wyczekujące. Spośród tych 35 pacjentek, 14/35 (40%) miało żywe urodzenia, a 21/35 (60%) miało poronienia. Poziom płynu owodniowego w przypadkach zakończonych żywym urodzeniem był znacznie wyższy niż w przypadkach zakończonych spontanicznym poronieniem. Oceniając wskazania do porodu w przypadkach decydujących się na postępowanie wyczekujące, stwierdzono, że 8/14 przypadków rozpoczęło spontaniczny poród, 4/14 przypadków doświadczyło poronienia łożyska, a 2/14 przypadków rozwinęło zapalenie błon płodowych w okresie obserwacji. Ze względu na niską liczbę przypadków nie przeprowadzono porównawczej oceny statystycznej. Wśród przypadków, które zakończyły się żywym urodzeniem, 8 z nich zakończyło się śmiercią noworodka podczas obserwacji neonatologicznej, podczas gdy 6 zostało wypisanych ze szpitala żywych. Wszystkie pacjentki, które urodziły, przeszły cesarskie cięcie. Okres utajenia między przyjęciem a żywym urodzeniem wynosił od 15 do 53 dni (zakres: minimum-maksimum). Pacjentki, które miały poronienie, miały krótszy okres utajenia – od 3 do 18 dni (zakres: minimum-maksimum). Nie zaobserwowano sepsy matczynej ani śmierci w okresie obserwacji.
Porównano wartości laboratoryjne i charakterystykę danych klinicznych między pacjentkami, które miały żywe urodzenia, a tymi, które miały poronienia. Poziomy CRP (34,6 mg/L) i Fib (5,05 g/L) były znacznie wyższe u pacjentek, które przeszły poronienia (P < 0,001). Co ważniejsze, nasze odkrycia wykazały pozytywną korelację między FAR przy przyjęciu a poronieniem w previable PPROM. Krzywą ROC wykorzystano w celu dalszego wyjaśnienia wpływu tych wskaźników (FAR i CAR), o istotności statystycznej w rozróżnianiu poronienia lub żywego urodzenia w okresie oczekiwania na poprzedni PPROM.
W analizie tej regresja logistyczna wykazała, że znacznie wyższy FAR (iloraz szans 1,064, 95% przedział ufności: 1,026-1,102; P = 0,001) stwierdzono w przypadkach PPROM niż w grupie kontrolnej. Chociaż wartość CAR była statystycznie istotna, gdy została uwzględniona w analizie regresji logistycznej samodzielnie, straciła istotność, gdy została uwzględniona w modelu regresji logistycznej.
Jakie wnioski płyną z badań i analiza ograniczeń?
Previable PPROM jest rzadkim i poważnym stanem ciąży, który stanowi znaczące wyzwanie w zakresie opieki i doradztwa zarówno dla klinicystów, jak i rodzin. Badanie to miało na celu ocenę markerów zapalnych, w tym stosunków CRP/ALB i Fib/ALB, oraz zbadanie czynników hematologicznych wpływających na wskaźniki poronień lub przeżycia w tym klinicznie rzadkim stanie z jednego ośrodka trzeciego stopnia referencyjności, z celem opracowania wytycznych postępowania dla previable PPROM. Wyniki tego badania wykazały pozytywną korelację między FAR przy przyjęciu a poronieniem w previable PPROM. Poziomy CRP i CAR były wyraźnie podwyższone u osób z previable PPROM (P < 0,001), podczas gdy poziomy ALB były znacznie obniżone u osób z previable PPROM w porównaniu z grupą kontrolną (P = 0,001).
CAR reprezentuje stosunek dodatniego reaktanta ostrej fazy zapalnej do ujemnego reaktanta ostrej fazy i ma potencjał reprezentowania stanu zapalnego i odżywczego pacjenta. W niedawnym badaniu 135 pacjentek z objawami przedwczesnego porodu (<34 tygodni) spełniło określone kryteria. Pacjentki podzielono na 2 grupy: 71 pacjentek rodzących w ciągu 72 godzin (utajenie ≤ 72 godzin) i 64 pacjentki rodzących po 72 godzinach (utajenie > 72 godzin). Stwierdzono, że CAR i stosunek Fib do CRP, które służą jako markery predykcyjne dla przedwczesnego porodu, mogą oferować proste, opłacalne i łatwo dostępne podejście. Podwyższone poziomy CRP w płynie pochwowym były powiązane z zakażeniem wewnątrzowodniowym i zapaleniem pępowiny. Pomiar CRP produkowanego przez hepatocyty i jego niezdolność do przejścia przez łożysko w płynie pochwowym może służyć jako dodatkowe kryterium oceny dobrostanu płodu u osób z przedwczesnym PROM. Chen i współpracownicy potwierdzili, że podwyższone poziomy hsCRP we wczesnej ciąży są związane ze zwiększonym ryzykiem przedwczesnego porodu, szczególnie w ciążach bliźniaczych. Ponadto, w niedawnej publikacji autorzy zgłosili zastosowanie łaty owodniowej do leczenia spontanicznego pęknięcia błon przed okresem zdolności do życia. Autorzy wysunęli hipotezę, że ponieważ izohemaglutynininy, ALB i rozpuszczalny Fib osocza mają zdolność do opsonizacji i agregacji, mogą one odgrywać znaczącą rolę w poprawie środowiska wewnątrz macicy poprzez obniżenie ładunku bakterii i cytokin w płynie owodniowym.
Podwyższone poziomy Fib, istotnego elementu kaskady koagulacyjnej i reaktanta ostrej fazy, są uważane za wyzwalacze zapalenia poprzez uwalnianie czynników wzrostu i indukowanie uszkodzenia komórek śródbłonka. Niedobór ALB hamuje funkcję płytek krwi, powodując zapalenie i uszkodzenia oksydacyjne. Stosunek Fib do ALB jest uważany za lepszy niż indywidualna ocena Fib lub ALB. FAR jest obliczany z poziomów Fib i ALB uzyskanych bez dodatkowych kosztów podczas standardowych biochemicznych i koagulacyjnych ocen funkcji w rutynowych ocenach prenatalnych. Liczne badania wskazały, że podwyższone poziomy FAR korelują z różnymi zaburzeniami, w tym z zagrożeniem poronieniem, toczniem rumieniowatym układowym, ostrym zespołem wieńcowym i zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, które są związane ze stanami zapalnymi. Z kolei, w przeciwieństwie do FAR, nie zaobserwowano znaczących różnic w wartościach białych krwinek, prokalcytoniny lub CAR między grupami, ponieważ obie grupy wykazywały przedwczesne pęknięcie błon i procesy zapalne. Ponadto te wyniki mogą być związane z ograniczoną populacją badania i wczesnym wiekiem ciążowym osób. Jednak FAR wydawał się być bardziej czuły niż inne wskaźniki. Może to być wyjaśnione obecnością dodatkowego procesu, takiego jak koagulacja, podczas etapu poronienia. Istnieje pozytywny związek między Fib a fazami koagulacji; jednak negatywna korelacja między ALB a zapaleniem może nasilać zmienność w różnych stadiach ciąży. W konsekwencji przewidywana wartość FAR była wyższa niż samego Fib lub ALB.
Manten i współpracownicy w swoim badaniu doszli do wniosku, że podwyższone całkowite stężenia Fib i modyfikacje Fib o wysokiej masie cząsteczkowej mogą przyczyniać się do aktywacji śródbłonka naczyniowego i nasilonej odpowiedzi zapalnej, które są uważane za fundamentalne szlaki molekularne w stanie przedrzucawkowym. Usta i współpracownicy również wykazali, że krwawienie z pochwy we wczesnej ciąży korelowało z podwyższonym Fib i zmniejszonymi poziomami ALB w badaniach krwi. W konsekwencji aktywacja śródbłonka i procesy zapalne mogą prowadzić do poronienia w przypadkach previable PPROM.
LeMoine i współpracownicy zbadali 81 wcześniej zgłoszonych przypadków previable PPROM w okresie 7 lat, ujawniając, że przedłużone utajenie i zaawansowany wiek ciążowy w momencie pęknięcia zwiększały prawdopodobieństwo przeżycia noworodka. Częstość zapalenia błon płodowych była wyraźnie podwyższona u matek noworodków, które nie przeżyły, w porównaniu do matek noworodków, które przeżyły. Podczas gdy przedłużone utajenie i zwiększone utajenie są uznanymi czynnikami ryzyka zapalenia błon płodowych, można oczekiwać podwyższonych wskaźników zapalenia błon płodowych wśród noworodków, które przeżyły. Ciężarne wykazujące kliniczne oznaki i objawy zapalenia błon płodowych po pęknięciu błon przechodzą poród, niezależnie od wieku ciążowego w momencie prezentacji, zgodnie ze standardowymi protokołami opieki. Gdy zapalenie błon płodowych jest zidentyfikowane przed osiągnięciem zdolności do życia, prawdopodobieństwo przeżycia zmniejsza się.
W badaniu przeprowadzonym w latach 2014-2017, 1464 skrajnie przedwcześnie urodzonych noworodków urodzonych w 23-27 tygodniu ciąży zostało urodzonych przez matki narażone na PPROM. Grupa krótkiego utajenia obejmowała niemowlęta urodzone z okresem utajenia <7 dni między pęknięciem błon a porodem (n = 450), podczas gdy grupa przedłużonego utajenia obejmowała niemowlęta urodzone z okresem utajenia 7 dni lub więcej (n = 434). Średni wiek ciążowy w momencie pęknięcia błon w grupie przedłużonego utajenia był znacznie niższy niż w grupie krótkiego utajenia (22,7 ± 2,5 vs 25,4 ± 1,3 tygodnia, P < 0,001). Długi okres utajenia wynoszący 7 dni lub więcej nie wpływa na wskaźnik przeżycia, ale podnosi ryzyko dysplazji oskrzelowo-płucnej u skrajnie przedwcześnie urodzonych noworodków narażonych na przedwczesne pęknięcie błon płodowych u matki. Ponadto, previable PPROM przed 23 tygodniem korelował z wyraźnie zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością w ograniczonej analizie retrospektywnej, bez istotnych różnic w wynikach neurorozwojowych we wczesnym dzieciństwie wśród ocalałych.
Hunter i współpracownicy badali parametry wpływające na przeżycie u pacjentek z previable PPROM między 16 a 24 tygodniem ciąży i nie znaleźli istotnych różnic między ciążami pojedynczymi, które zostały przerwane, a tymi, które były kontynuowane, w tym CRP i liczbę WBC przy przyjęciu. Indeks płynu owodniowego, kliniczne oznaki i objawy zapalenia błon płodowych oraz histopatologia łożyska były podobne między grupami. W naszym badaniu pacjentki z previable PPROM, które zakończyły się poronieniem, miały wcześniejszą ciążę przy przyjęciu, ale nie zaobserwowano znaczących różnic pod względem indeksu płynu owodniowego, liczby WBC lub poziomu prokalcytoniny między grupami. Jednak inne wartości, w tym Fib, CRP, CAR i FAR, były wyższe u pacjentek z poronieniem niż u pacjentek, które zakończyły ciążę żywym urodzeniem. Mimo że te markery wydają się być predykcyjne dla złego rokowania, ważniejsze jest rozważenie ich w połączeniu z wiekiem ciążowym w momencie pęknięcia błon.
Ograniczeniem obecnego badania jest jego charakter jako jednoośrodkowa analiza retrospektywna, a jego skuteczność w praktyce klinicznej wymaga walidacji poprzez dalsze badania kliniczne. Inne ograniczenia obejmują nieodłączne ograniczenia i uprzedzenia związane z projektem badania, brak możliwości uogólnienia wyników oraz wpływ ograniczonej wielkości próby. Dlatego wieloośrodkowe randomizowane badanie prospektywne z większą wielkością próby jest niezbędne do zbadania funkcji tych markerów w previable PPROM.
Podsumowując, nasze odkrycia wskazały, że te wskaźniki mogą mieć znaczenie kliniczne w ocenie i przewidywaniu rokowania pacjentek z previable PPROM. FAR miał wyższą wartość predykcyjną dla ciężkości previable PPROM pod względem poronienia niż inne wskaźniki. Co ważniejsze, mogliśmy łatwo uzyskać rutynowe markery testowane w tym badaniu z codziennej praktyki klinicznej, eliminując potrzebę nowych i drogich markerów.
Podsumowanie
Badanie koncentrowało się na analizie markerów zapalnych w przypadkach previable PPROM (przedwczesnego pęknięcia błon płodowych przed okresem zdolności do życia płodu) między 16 a 22 tygodniem ciąży. W retrospektywnym badaniu przeanalizowano 79 przypadków (49 z previable PPROM i 30 kontrolnych) w okresie 2021-2023. Kluczowe wyniki wykazały, że stosunek fibrynogenu do albuminy (FAR) oraz stosunek CRP do albuminy (CAR) były istotnymi wskaźnikami prognostycznymi. Szczególnie FAR okazał się najlepszym predyktorem poronienia w przypadkach previable PPROM. U pacjentek z poronieniem zaobserwowano znacząco wyższe poziomy CRP i fibrynogenu oraz niższe poziomy albuminy. Spośród pacjentek, które zdecydowały się na postępowanie wyczekujące, 40% miało żywe urodzenia, a 60% doświadczyło poronienia. Badanie sugeruje, że rutynowe markery zapalne, szczególnie FAR, mogą być użytecznym i ekonomicznym narzędziem w przewidywaniu rokowania w przypadkach previable PPROM.
