Poziom fibrynogenu kluczowym wskaźnikiem przeżycia po zatrzymaniu akcji serca

Kluczowe wyniki badania – czego możemy się spodziewać?

Przeprowadzone badanie retrospektywne z wykorzystaniem bazy danych MIMIC-IV (Medical Information Mart for Intensive Care Database IV) oceniało związek między poziomem fibrynogenu a śmiertelnością u pacjentów po zatrzymaniu akcji serca. Analizą objęto 525 pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii w latach 2008-2019 po zatrzymaniu krążenia.

Populacja badana obejmowała dorosłych pacjentów (≥18 lat) z rozpoznaniem zatrzymania akcji serca (na podstawie kodów ICD-9 i ICD-10), którzy spełniali następujące kryteria: kompletna dokumentacja medyczna i wyniki badań laboratoryjnych, zatrzymanie krążenia występujące po przyjęciu do szpitala oraz pobyt na OIT dłuższy niż 24 godziny. Z 525 włączonych pacjentów, 238 przeżyło pobyt w OIT, natomiast 287 zmarło. Zaobserwowano istotną statystycznie różnicę w poziomie fibrynogenu między grupami (2,89 g/L u osób, które przeżyły vs 2,60 g/L u zmarłych, p<0,01).

Jak klasyfikacja fibrynogenu wpływa na rokowania pacjentów?

Poziomy fibrynogenu sklasyfikowano w trzech kategoriach: niski (<1,5 g/L), prawidłowy (1,5-4,0 g/L, grupa referencyjna) oraz podwyższony (>4,0 g/L). Analiza krzywych przeżycia Kaplana-Meiera wykazała, że śmiertelność pacjentów z obniżonym poziomem fibrynogenu była istotnie wyższa w porównaniu z grupami o normalnym lub podwyższonym poziomie fibrynogenu, zarówno dla 30-dniowej (p=0,008) jak i 90-dniowej śmiertelności (p=0,006).

W modelach regresji logistycznej dla śmiertelności wewnątrzszpitalnej, obniżony poziom fibrynogenu okazał się być istotnym czynnikiem ryzyka zarówno w analizie jednoczynnikowej (OR=1,67; 95% CI: 1,08-2,58; p=0,022), jak i wieloczynnikowej (OR=1,26; 95% CI: 1,09-1,43; p=0,031). Podobnie, w modelach regresji Coxa dla śmiertelności 30-dniowej i 90-dniowej, niski poziom fibrynogenu pozostawał niezależnym czynnikiem ryzyka. Natomiast podwyższony poziom fibrynogenu nie wykazywał statystycznie istotnego związku ze śmiertelnością.

Czy obniżony fibrynogen to niezależny czynnik ryzyka?

Analizy podgrup potwierdziły, że obniżony poziom fibrynogenu pozostaje czynnikiem ryzyka dla śmiertelności wewnątrzszpitalnej w różnych podgrupach pacjentów, niezależnie od wartości SOFA, poziomów hemoglobiny, liczby płytek krwi czy obecności niewydolności serca. W analizie z wykorzystaniem restricted cubic spline nie zaobserwowano wyraźnej nieliniowej zależności między wartością fibrynogenu a śmiertelnością wewnątrzszpitalną (p dla nieliniowości = 0,058), pomimo niewielkiego wzrostu na końcu krzywej, co może sugerować potencjalny pozytywny sygnał podwyższonego fibrynogenu, jednak tendencja ta nie została potwierdzona w poprzednich analizach.

Po zastosowaniu propensity score matching (PSM) między grupami z normalnym i obniżonym poziomem fibrynogenu, utrzymano 135 pacjentów z normalnym i 85 z obniżonym poziomem fibrynogenu. Analiza jednoczynnikowa po PSM potwierdziła, że obniżony poziom fibrynogenu pozostaje czynnikiem ryzyka dla śmiertelności wewnątrzszpitalnej (OR=2,16; 95% CI: 1,06-4,53; p=0,036), choć był mniej istotny dla śmiertelności 30-dniowej i 90-dniowej w jednoczynnikowej regresji Coxa (p>0,05).

Jak mechanizmy fizjologiczne tłumaczą wyniki kliniczne?

Mechanizm związku między obniżonym poziomem fibrynogenu a gorszymi wynikami klinicznymi może być związany z rolą fibrynogenu w procesach krzepnięcia i odpowiedzi zapalnej. Zatrzymanie krążenia prowadzi do ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej charakteryzującej się aktywacją leukocytów i komórek śródbłonka oraz uwalnianiem prozapalnych cytokin, co może prowadzić do uszkodzenia narządów i aktywacji szlaku krzepnięcia. Obniżony poziom fibrynogenu może wskazywać na zwiększoną podatność na rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) i związane z nim niekorzystne syndromy, co może wiązać się z gorszymi wynikami leczenia.

Wysokie poziomy fibrynogenu, jak wskazują badania, mogą działać zarówno jako antytrombina, jak i poprawiać funkcję krzepnięcia, co może być determinowane przez absolutne stężenie w osoczu. W niniejszym badaniu nie wykazano statystycznie istotnego pozytywnego wpływu podwyższonego poziomu fibrynogenu na pacjentów, co może wynikać z zależności dawka-efekt: nadmierna ilość fibrynogenu w osoczu nie zapewnia dodatkowych korzyści ani nie odzwierciedla lepszego stanu fizjologicznego.

Czy ograniczenia badania wpływają na interpretację wyników?

Badanie ma pewne ograniczenia, w tym brak danych dotyczących etiologii zatrzymania krążenia (np. urazowe, zatorowość płucna lub pierwotne przyczyny sercowe) oraz szczegółowych charakterystyk resuscytacji (np. czas bez przepływu/niskiego przepływu, początkowy rytm, status świadka). Te brakujące zmienne stanowią istotne potencjalne czynniki zakłócające, ponieważ zarówno przyczyna zatrzymania krążenia, jak i jakość działań resuscytacyjnych mają znaczący wpływ na rokowanie. Dodatkowo, czas wystąpienia zatrzymania krążenia został uzyskany z dokumentacji pielęgniarskiej i może nie być precyzyjny. Ważne parametry, takie jak czas trwania resuscytacji krążeniowo-oddechowej i poziomy fibrynogenu przed zachorowaniem, nie były dostępne w analizowanym zbiorze danych. Ponadto, względnie mała wielkość próby może ograniczać możliwość uogólnienia wniosków, a większa próba jest potrzebna do dalszych badań. Nie można również jednoznacznie wyjaśnić związku przyczynowego między obniżonym poziomem fibrynogenu a gorszymi wynikami klinicznymi pacjentów po zatrzymaniu krążenia.

Podsumowując, obniżony poziom fibrynogenu wskazuje na zwiększone ryzyko śmiertelności u pacjentów po zatrzymaniu akcji serca, podczas gdy podwyższony poziom fibrynogenu może mieć niewielką wartość prognostyczną i wymaga dalszych badań w celu walidacji.

Podsumowanie

Przeprowadzone badanie retrospektywne na grupie 525 pacjentów po zatrzymaniu akcji serca wykazało istotny związek między poziomem fibrynogenu a śmiertelnością. Pacjenci, którzy przeżyli, mieli średnio wyższy poziom fibrynogenu (2,89 g/L) w porównaniu do zmarłych (2,60 g/L). Szczególnie znaczący okazał się obniżony poziom fibrynogenu (<1,5 g/L), który był niezależnym czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności, co potwierdzono w analizach jedno- i wieloczynnikowych oraz po zastosowaniu propensity score matching. Podwyższony poziom fibrynogenu (>4,0 g/L) nie wykazał istotnego związku ze śmiertelnością. Mechanizm tej zależności może być związany z rolą fibrynogenu w procesach krzepnięcia i odpowiedzi zapalnej, choć badanie ma pewne ograniczenia metodologiczne, w tym brak niektórych istotnych danych klinicznych.