Nowa skala diagnostyczna w ocenie zapalenia wyrostka robaczkowego

Metodyka badania naukowego

Przeprowadzono badanie retrospektywne i przekrojowe, analizujące dokumentację medyczną 132 pacjentów leczonych w oddziale chirurgii szpitala Dr. Aurelio Valdivieso w Oaxaca (Meksyk) w okresie od lipca 2023 do lipca 2024 roku. Badanie uzyskało zatwierdzenie lokalnej komisji etyki i badań naukowych (HGDAV/CI/0002/2024; zatwierdzone 23 lipca 2024). Celem badania było opracowanie skali diagnostycznej umożliwiającej rozróżnienie pomiędzy powikłanym (CA) a niepowikłanym (UA) ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego na podstawie parametrów klinicznych, laboratoryjnych i ultrasonograficznych.

Kto był badany?

Do badania włączono dorosłych pacjentów (>16 lat), obu płci, z rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (powikłanego lub niepowikłanego) potwierdzonym w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym. Powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego definiowano jako zapalenie zgorzelinowe i/lub perforację wyrostka. Z początkowej próby 311 rekordów pacjentów, 179 zostało wykluczonych z powodu niespełnienia kryteriów włączenia. Wysoki odsetek wykluczeń wynikał głównie z braku danych dotyczących stężenia białka C-reaktywnego, które nie jest rutynowo oznaczane ze względu na koszty. Z badania wykluczono pacjentów z niekompletnymi danymi, kobiety w ciąży, osoby z niedoborami odporności, infekcjami wirusowymi lub bakteryjnymi, chorobami nowotworowymi, krwawieniami, chorobami wątroby, osoby po niedawnych transfuzjach oraz z innymi stanami zapalnymi mogącymi wpływać na wartości hematologiczne. Finalnie analizowano dane 52 pacjentów z CA i 80 pacjentów z UA. Prawie wszyscy pacjenci (z wyjątkiem jednego) przeszli operację metodą otwartą.

Opis badania

Analizowano szereg zmiennych, w tym dane demograficzne (płeć, wiek), przyjmowanie leków przeciwzapalnych lub antybiotyków przed hospitalizacją, choroby współistniejące (cukrzyca, nadciśnienie, otyłość, choroby autoimmunologiczne), objawy kliniczne (anoreksja, migracja bólu, gorączka >38°C, nudności/wymioty, ból w prawym dolnym kwadrancie, objaw Blumberga) oraz parametry laboratoryjne. Oceniano liczbę leukocytów, neutrofili, monocytów i płytek krwi, średnią objętość płytek, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT), czas protrombinowy (PT), międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR), białko C-reaktywne (CRP), fibrynogen, a także wskaźniki: stosunek neutrofili do limfocytów (NLR), płytek do limfocytów (PLR) i monocytów do limfocytów (MLR). Analizowano również wyniki badań ultrasonograficznych, w tym obecność kamienia kałowego, plastron okołowyrostkowy, ropień, płyn wolny w jamie okołowyrostkowej. Odnotowano również punktacje w skalach Alvarado i RIPASA.

W analizie statystycznej zastosowano test t-Studenta lub U Manna-Whitneya do porównania średnich oraz test chi-kwadrat dla proporcji. Przeprowadzono analizę regresji logistycznej, uwzględniając zmienne wykazujące istotne różnice między grupami CA i UA. Ze względu na zmienność stężenia CRP, wartości skategoryzowano jako 1 (stężenie >9 mg/dL) lub 0 (stężenie <9 mg/dL) dla analizy regresji logistycznej. Na podstawie wyników opracowano model diagnostyczny, a zmienne ciągłe przekształcono w kategoryczne przy użyciu analizy krzywej ROC, określając punkty odcięcia za pomocą indeksu Youdena. Punktację w skali przydzielano na podstawie logarytmu naturalnego ilorazu szans, mnożąc przez k=2 i zaokrąglając do najbliższej liczby całkowitej dla ułatwienia zastosowania.

Wyniki

Spośród 40 analizowanych zmiennych, 14 wykazało istotne statystycznie różnice między grupami CA i UA. Zmienne te obejmowały płeć, gorączkę powyżej 38°C, liczbę leukocytów, neutrofili, stężenie fibrynogenu, CRP, PT, INR, obecność ropnia, płynu wolnego w jamie okołowyrostkowej, wskaźniki NLR, PLR, MLR oraz wyniki skali RIPASA.

Analiza regresji logistycznej wykazała, że najsilniejszymi niezależnymi czynnikami predykcyjnymi CA były: fibrynogen (iloraz szans [OR] 8,277; p=0,004), CRP (OR 7,533; p=0,006), INR (OR 4,651; p=0,031) oraz obecność płynu wolnego w badaniu USG (OR 4,612; p=0,032).

Analiza krzywej ROC dla poszczególnych markerów wykazała następujące wartości:

• CRP: pole pod krzywą (AUC) 0,8026 (zakres 0,7246-0,8807), punkt odcięcia 7,150 mg/dL, czułość 78,75%, swoistość 78,85%
• Fibrynogen: AUC 0,7492 (zakres 0,6635-0,8348), punkt odcięcia 481,5 mg/dL, czułość 72,5%, swoistość 73,08%
• INR: AUC 0,7035 (zakres 0,6124-0,7945), punkt odcięcia 1,150, czułość 71,25%, swoistość 61,54%

Na podstawie tych parametrów opracowano skalę diagnostyczną, która osiągnęła AUC 0,8465 (zakres 0,7748-0,9182) przy optymalnym punkcie odcięcia 3,0, z czułością 78,75% i swoistością 82,69%. Zaproponowana skala przewyższała inne powszechnie stosowane skale (Alvarado: AUC 0,5958; RIPASA: AUC 0,6457) oraz wskaźniki hematologiczne (NLR: AUC 0,6647; PLR: AUC 0,6512; MLR: AUC 0,6242) pod względem dokładności diagnostycznej.

Wnioski

Badanie wykazało, że stężenie białka C-reaktywnego, fibrynogenu i INR w surowicy, zarówno indywidualnie, jak i w połączeniu z obecnością płynu wolnego w badaniu ultrasonograficznym, stanowią cenne narzędzie diagnostyczne w różnicowaniu powikłanego i niepowikłanego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Zaproponowana skala diagnostyczna, integrująca te parametry, osiąga wyższą czułość i swoistość niż tradycyjnie stosowane skale oparte głównie na objawach klinicznych.

Wyniki badania mają istotne znaczenie kliniczne, ponieważ umożliwiają lepszą identyfikację pacjentów z CA, którzy wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej, od pacjentów z UA, którzy mogą być skutecznie leczeni antybiotykami. Spośród 132 operowanych pacjentów, 11,36% powróciło z powodu powikłań pooperacyjnych (13,43% pacjentów z CA i 10% pacjentów z UA), jednak różnica ta nie była statystycznie istotna. Dominującymi powikłaniami były zakażenia miejsca operowanego, ropnie wewnątrzbrzuszne, zbiorniki płynu oraz niedrożność jelit.

Ograniczenia badania obejmują jego retrospektywny charakter, stosunkowo niewielką liczbę pacjentów oraz brak kontroli nad niektórymi zmiennymi, jak czas wystąpienia objawów. Mimo że INR i fibrynogen były istotnymi markerami diagnostycznymi, nie mierzono innych czynników krzepnięcia (VII, X, V), które mogłyby wpływać na wartości INR. Istnieje potrzeba walidacji opracowanej skali w innych ośrodkach przed jej powszechnym wdrożeniem do praktyki klinicznej oraz rozważenia włączenia dodatkowych markerów biochemicznych do skal oceny ciężkości zapalenia wyrostka robaczkowego.

Podsumowanie

W badaniu retrospektywnym przeanalizowano dokumentację 132 pacjentów (52 z powikłanym i 80 z niepowikłanym zapaleniem wyrostka robaczkowego) leczonych w meksykańskim szpitalu. Spośród 40 analizowanych zmiennych, kluczowe znaczenie diagnostyczne wykazały cztery parametry: poziom fibrynogenu (OR 8,277), CRP (OR 7,533), INR (OR 4,651) oraz obecność płynu wolnego w USG (OR 4,612). Na ich podstawie opracowano nową skalę diagnostyczną, która osiągnęła wysoką skuteczność (AUC 0,8465) przy czułości 78,75% i swoistości 82,69%, przewyższając tradycyjne skale Alvarado i RIPASA. Skala ta może pomóc w skuteczniejszym różnicowaniu przypadków wymagających natychmiastowej operacji od tych możliwych do leczenia zachowawczego.

Bibliografia

Hernández-González Leticia Lorena, Serrano-Guzmán Said José, Guzmán-Ortiz Jesús David, Pérez-Ceballos Hermelo Esteban, Cano-Pérez José Luis, Cruz-Hernández Víctor, Bernardino-Hernández Héctor Ulises, Martínez-Martínez Lucía Lourdes and Aguilar-Ruiz Sergio Roberto. C-Reactive Protein, International Normalized Ratio, and Fibrinogen in Diagnostic Scale of Complicated Acute Appendicitis. Clinics and Practice 2025, 15(2), 81-91. DOI: https://doi.org/10.3390/clinpract15020025.