CFR jako przełomowy marker w diagnostyce przedwczesnego odklejenia łożyska

Czy CFR rewolucjonizuje diagnostykę przedwczesnego odklejenia łożyska?

Przedwczesne odklejenie łożyska (abruptio placenta) stanowi poważne powikłanie położnicze, które może prowadzić do znacznej chorobowości matki oraz zachorowalności i śmiertelności noworodków, szczególnie w przypadkach przedwczesnych. Jak wynika z najnowszych badań, wskaźnik kreatynina-fibrynogen (CFR) może być obiecującym markerem prognostycznym w ocenie ciężkości tego stanu.

Abruptio placenta definiuje się jako przedwczesne odklejenie łożyska od doczesnej po 20. tygodniu ciąży. Częstość występowania tego powikłania szacuje się na około 3-10 przypadków na 1000 porodów. Choć łagodne przypadki odklejenia łożyska mogą przebiegać bezobjawowo, ciężkie postacie manifestują się nagłymi objawami klinicznymi zagrażającymi życiu zarówno matki, jak i płodu.

Jakie wyniki płyną z analiz przypadków klinicznych?

Badania wykazały, że w ponad połowie przypadków śmiertelnych związanych z odklejeniem łożyska, obszar separacji przekraczał 45%, a odklejenie następowało od centralnej części łożyska. Niedotlenienie wewnątrzmaciczne jest główną przyczyną utraty płodu w takich przypadkach, podczas gdy wcześniactwo stanowi dominującą przyczynę zgonów płodów w okresie pourodzeniowym. U matek abruptio placenta może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak wstrząs hipowolemiczny, krwotok poporodowy, ostra niewydolność nerek i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC), potencjalnie prowadząc do zgonu.

Naukowcy przeprowadzili 6-letnią retrospektywną analizę przypadków klinicznych odklejenia łożyska, obejmującą okres od września 2018 do września 2024 roku. Do badania włączono 158 pacjentek w wieku 18-45 lat, które przeszły pilne cięcie cesarskie z powodu ostrego odklejenia łożyska. Pacjentki podzielono na dwie grupy: z łagodnym (107 pacjentek) i ciężkim (51 pacjentek) odklejeniem łożyska. Do grupy ciężkiej zakwalifikowano kobiety z co najmniej jednym powikłaniem, takim jak DIC, wstrząs hipowolemiczny, konieczność transfuzji krwi, histerektomia, ostra niewydolność nerek lub śmierć płodu.

“Nie istnieją jednoznaczne testy laboratoryjne ani techniki diagnostyczne pozwalające na definitywne rozpoznanie odklejenia łożyska. Jednak niektóre parametry laboratoryjne mogą pomóc w wykluczeniu alternatywnych stanów i ustaleniu wyjściowych danych” – podkreślają autorzy badania.

Jak laboratoryjne wskaźniki przewidują ciężkość stanu?

Analiza wyników wykazała istotne różnice między grupami. Pacjentki z ciężkim odklejeniem łożyska charakteryzowały się statystycznie dłuższym pobytem w szpitalu i częstszą potrzebą intensywnej opieki medycznej (p<0,001). Noworodki z tej grupy miały niższe wyniki w skali Apgar w 1. i 5. minucie (p<0,001), a odsetek martwych urodzeń był znacząco wyższy (29,4% vs 4,7%, p<0,001). Warto zauważyć, że w badanej grupie nie odnotowano żadnego przypadku zgonu matki.

Co istotne, grupa z ciężkim odklejeniem łożyska wykazywała znacząco wyższe wartości CFR w porównaniu z grupą łagodną (0,155 vs 0,110, p<0,001). Dodatkowo, poziomy hemoglobiny, hematokrytu, średniej objętości płytek krwi (MPV) i fibrynogenu były istotnie niższe w grupie ciężkiej, podczas gdy stężenia azotu mocznikowego (BUN) i kreatyniny były wyższe. Liczba białych krwinek była istotnie wyższa w grupie ciężkiej (p<0,001), co odzwierciedla reakcję stresową organizmu na ostre krwawienie. Nie zaobserwowano natomiast istotnych różnic w liczbie płytek krwi między grupami (p=0,199).

Analiza ROC przeprowadzona dla wartości CFR wykazała pole pod krzywą (AUC) wynoszące 0,730 (p<0,001). Ustalono, że wartość graniczna CFR wynosząca 0,1381 charakteryzuje się czułością 64,7% i swoistością 76,6% w przewidywaniu ciężkiego odklejenia łożyska. Dodatnia wartość predykcyjna dla tej wartości granicznej wyniosła 56,9%, a ujemna wartość predykcyjna 82,0%.

Czy wskaźnik CFR może stać się rutynowym narzędziem diagnostycznym w praktyce położniczej? Analiza regresji logistycznej potwierdziła, że wyższy CFR (OR 1,064, 95% CI: 1,010-1,220; p=0,019) jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym ciężkiego odklejenia łożyska, obok niższych poziomów hemoglobiny (OR 0,699, 95% CI: 0,504-0,968; p=0,031) i hematokrytu (OR 0,784, 95% CI: 0,672-0,914; p=0,002), wyższego BUN (OR 1,115, 95% CI: 1,029-1,209; p=0,008) oraz większej liczby przebytych ciąż (OR 1,378, 95% CI: 1,097-1,732; p=0,006).

Jakie mechanizmy stoją za objawami klinicznymi?

“Stopień odklejenia łożyska koreluje z parametrami laboratoryjnymi. Umiarkowany stopień separacji może nie wiązać się z nieprawidłowościami w standardowych testach hemostazy, jednak separacja przekraczająca 50% może prowadzić do DIC” – wyjaśniają badacze.

Poziomy fibrynogenu są jednym z najbardziej wiarygodnych wskaźników hematologicznych korelujących z ilością krwawienia u pacjentek z DIC wymagających transfuzji. Badania wykazały, że poziomy fibrynogenu poniżej 2 g/L mają 100% dodatnią wartość predykcyjną dla przewidywania ciężkości krwotoku poporodowego, podczas gdy poziomy ≥ 4 g/L wykazują ujemną wartość predykcyjną wynoszącą 79%.

Dodatkowo, ostra martwica kanalików i kory nerki może wystąpić w wyniku ostrej hipowolemi towarzyszącej odklejeniu łożyska. To prowadzi do wzrostu poziomu kreatyniny proporcjonalnie do ciężkości odklejenia łożyska, co tłumaczy wyższe poziomy kreatyniny obserwowane w grupie ciężkiej.

Jakie są mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw tych zależności? Patogeneza odklejenia łożyska jest złożona, a dokładne mechanizmy leżące u podstaw tego poważnego powikłania położniczego nie zostały w pełni poznane. Główne czynniki ryzyka obejmują nadciśnieniowe zaburzenia ciąży, przewlekłą chorobę nerek, schorzenia autoimmunologiczne, uzależnienie od kokainy, urazy, przedwczesne pęknięcie błon płodowych i zapalenie błon płodowych. Kaskada zdarzeń prowadzących do odklejenia łożyska może być zapoczątkowana przez uszkodzenie łożyska, zaburzenia perfuzji łożyska, niedotlenienie tkanek i zmodyfikowane procesy zapalne. Trombina jest kluczowym czynnikiem w objawach klinicznych odklejenia i może potencjalnie odgrywać rolę w jego rozwoju.

Pacjentki z ostrym odklejeniem łożyska zwykle prezentują nagłe wystąpienie skurczów macicy, łagodny do umiarkowanego ból brzucha i krwawienie z pochwy. Wyróżnia się trzy główne miejsca odklejenia łożyska: pozałożyskowe, podkosmówkowe i przedłożyskowe, jednak te odkrycia nie są widoczne we wszystkich przypadkach.

Odklejenie łożyska może manifestować się jako jawne lub utajone krwawienie. Niezależnie od klasyfikacji, krwawienie wiąże się ze zmniejszeniem objętości krwi. Po ostrym krótkotrwałym krwawieniu wzrasta liczba białych krwinek, podczas gdy poziomy hemoglobiny, objętość erytrocytów, liczba płytek krwi i poziom albuminy w surowicy spadają. Skrzepy krwi tworzące się między powierzchnią łożyska a ścianą macicy zawierają zwiększone poziomy trombiny i czynników tkankowych, które aktywują układ krzepnięcia.

U pacjentek z odklejonym łożyskiem, które nie mogą natychmiast urodzić, ciągły napływ trombiny i czynnika tkankowego może stymulować procesy krzepnięcia i fibrynolizy, potencjalnie prowadząc do DIC. Wyjaśnia to obniżone poziomy fibrynogenu obserwowane w grupie z ciężkim odklejeniem łożyska.

Co wskazują najnowsze badania i jakie są perspektywy?

W niedawnym badaniu Loyd i wsp. ocenili hiperfibrinolizę i dysfibrynogemię w ostrej koagulopatii położniczej podczas krwotoku poporodowego (PPH). Według ich doniesień, większość kobiet wykazywała prawidłową hemostazę podczas PPH, ale niewielka liczba kobiet rozwinęła ciężkie wczesne upośledzenie hemostazy, które może prowadzić do rozległego PPH. Ustalili, że 12 z 518 osób (2,3%) wykazywało specyficzną koagulopatię, charakteryzującą się rozległą hiperfibrinolizą. Choć w omawianym badaniu wykluczono pacjentki z chorobami hematologicznymi, mogą występować specyficzne koagulopatie, które są niezdiagnozowane i nieznane pacjentkom. Ta sytuacja może również wyjaśniać wyższy CFR u pacjentek z ciężkim odklejeniem łożyska.

Su i wsp. przeprowadzili analizę wartości predykcyjnej wyników badań laboratoryjnych przed porodem dotyczących ciężkości odklejenia łożyska i wyniku ciąży. Ich wyniki wskazywały, że ciężkość odklejenia łożyska korelowała z rutynowymi parametrami krwi, biochemicznymi i koagulacyjnymi przed porodem. Poziomy fibrynogenu i D-dimeru w grupie z odklejeniem stopnia III były znacznie obniżone, co wyjaśniało stan niskiej koagulacji obserwowany w tej grupie pacjentek.

Choć leczenie poważnych powikłań, takich jak DIC spowodowane odklejeniem łożyska, ma charakter wspomagający, dane z tego badania mogą stanowić ostrzeżenie dla klinicystów dotyczące poważnych powikłań odklejenia łożyska.

“U pacjentek z definitywną diagnozą lub silnym podejrzeniem odklejenia łożyska, ciężkość stanu można najpierw ocenić za pomocą tych wskaźników laboratoryjnych. CFR wydaje się być potencjalnym i istotnym predyktorem ciężkości choroby u kobiet z odklejeniem łożyska” – konkludują autorzy badania.

Chociaż mocną stroną tego badania jest to, że jest to drugie badanie porównujące wartości CFR w zależności od ciężkości odklejenia łożyska, jego ograniczeniem jest retrospektywny charakter. Potrzebne są dalsze badania prospektywne, aby potwierdzić użyteczność CFR jako markera prognostycznego w praktyce klinicznej.

Podsumowanie

Przeprowadzona 6-letnia analiza przypadków klinicznych wykazała, że wskaźnik kreatynina-fibrynogen (CFR) może być skutecznym markerem prognostycznym w ocenie ciężkości przedwczesnego odklejenia łożyska. Badanie obejmujące 158 pacjentek wykazało, że wartość graniczna CFR na poziomie 0,1381 charakteryzuje się czułością 64,7% i swoistością 76,6% w przewidywaniu ciężkiego odklejenia łożyska. Pacjentki z ciężką postacią schorzenia wykazywały znacząco wyższe wartości CFR w porównaniu z grupą łagodną. Analiza regresji logistycznej potwierdziła, że wyższy CFR jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym ciężkiego odklejenia łożyska, wraz z niższymi poziomami hemoglobiny i hematokrytu oraz wyższym poziomem azotu mocznikowego. Choć wyniki są obiecujące, konieczne są dalsze badania prospektywne dla potwierdzenia skuteczności CFR jako rutynowego narzędzia diagnostycznego w praktyce położniczej.